Согласие на мед

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Я, _______________________________________________________________________________(мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель ,законный представитель , подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка )

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико— санитарной помощи, для получения первичной медико- санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь.

В случае необходимости при возникновении неотложной ситуации я даю согласие на проведение:

• Анестезиологического пособия;

Пункции суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств;

• Закрытую репозицию при переломах;

• Промывание желудка;

• Очистительную и лечебную клизму;

• Обработку ран и наложение повязок, швов;

• Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов;

• Оказание гинекологической и урологической помощи;

• Оказание наркологической и психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности;

• Госпитализацию по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами лагеря.

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными «О персональных данных».

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.

Мне - родителю (законному представителю) ребенка разъяснено право ознакомиться с целями, методами оказания медицинской помощи, связанными с ними рисками, возможными вариантами медицинских вмешательств, их последствий, в том числе вероятностью развития осложнений, возможностью направления ребенка на лечение в лечебно—профилактическое учреждение, а также предполагаемыми результатами оказания медицинской помощи, находящимися на электронных pecсypcax.

Медицинским работником (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

(Заполняется в случае личного npucутствия родителя (законного представителя) при заезде ребенка )

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

Настоящее согласие действует на время пребывания моего ребенка.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес администрации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю.

_________________ ___________________________________

Подпись ФИО законного представителя

_________________

Дата